Žlučníkové kameny – Jaké mají příznaky a jaká je nejlepší léčba?

Žlučníkové kameny nejsou zvlášť častou nemocí, postihují přibližně 15% populace. (1) Naštěstí ani při jejich vzniku nemusí vždy vyvolávat potíže, takže člověk může se žlučníkovými kameny žít, aniž by o nich věděl. Když se však projeví příznaky, bývají nápadné a nelze je přehlédnout.

Krátké opakování – Co je žluč?

Pro pochopení vzniku Žlučníkových kamenů se vyplatí zopakovat si, co je žluč a k čemu slouží. Žluč je žlutavá tekutina produkovaná játry, která je do střeva dopravována žlučovodem a žlučníkem. Žlučová tekutina se skládá převážně z vody, žlučových kyselin a různých solí, dále obsahuje cholesterol, bilirubin, měď a jiné stopové kovy.

Po vstupu do střeva žluč stimuluje střevní motilitu a pomáhá štěpit a trávit přijatou potravu; významná část vitaminů (A, D, E, K) je rozpustná v tucích a ke správnému vstřebávání potřebuje přítomnost žlučových kyselin. Žluč se také podílí na odbourávání hemoglobinu z odumřelých červených krvinek (přes tvorbu bilirubinu) a na eliminaci dalších odpadních či toxických látek.

Na cestě žluče do střeva jsou dvě klíčové „zastávky“: žlučovod a žlučník. Žlučník žluč produkovanou játry skladuje a v případě potřeby ji svými kontrakcemi vypuzuje do střeva přes žlučovod. Žlučníkové kameny se tvoří a vyskytují právě v těchto strukturách – v žlučníku a ve žlučovodu.

Z čeho vznikají žlučníkové kameny?

Žlučníkové kameny jsou kamenovité útvary vznikající ve žlučníku nebo ve žlučovodu. Tento stav se v medicíně označuje jako cholelitiáza (cholelithiasis) – přítomnost kamenů ve žlučníku či žlučových cestách. Jejich velikost se pohybuje od zrnka písku až po rozměry golfového míčku. Ačkoli mohou velké kameny působit hrozivě, klinicky problematičtější bývají spíše menší konkrementy, protože se snáze dostanou do žlučovodu a mohou jej ucpat; větší kameny často setrvávají v žlučníku bez příznaků.

Z hlediska složení vznikají kameny ze zahuštěné a ztvrdlé žlučové tekutiny; rozlišují se dva základní typy:

● Cholesterolové kameny: nerozpuštěný cholesterol ve žluči se může shlukovat a vytvářet žlutavé až nazelenalé konkrementy; přestože hlavní složkou je cholesterol, obvykle obsahují i další příměsi; jde o nejčastější typ, tvoří zhruba 80% případů.

● Pigmentové kameny: jejich hlavní složkou je bilirubin, produkt rozpadu hemoglobinu z odumřelých červených krvinek v játrech; při nadbytku bilirubinu se může objevit žloutenka; pigmentové kameny mívají tmavě hnědou až černou barvu.

Proč vznikají žlučníkové kameny?

Vznik žlučníkových kamenů (cholelitiáza) podmiňuje především nerovnováha složek žluči – nejčastěji její přesycení cholesterolem nebo zvýšená hladina bilirubinu; tyto látky následně krystalizují a postupně vytvářejí konkrementy. Za fyziologických okolností je cholesterol v žluči udržován v roztoku žlučovými kyselinami a fosfolipidy, avšak při jeho nadbytku (typicky v souvislosti s tučnou stravou a nevhodným životním stylem) dochází ke krystalizaci a precipitaci.

Podobně i bilirubin, vznikající při odbourávání červených krvinek, může být zvýšený u některých hematologických onemocnění a při jaterní cirhóze, což podporuje tvorbu pigmentových kamenů.

Vznik kamenů může způsobit také to, pokud se žlučník nevyprázdňuje dostatečně nebo dostatečně často. V důsledku toho se ve žluči zvyšuje koncentrace cholesterolu a/nebo bilirubinu, což zvyšuje riziko vzniku žlučníkových kamenů (cholelitiáza).

Mezi další rizikové faktory patří těhotenství, užívání hormonální antikoncepce, obezita a diabetes mellitus. V souvislosti s nadváhou je vhodné připomenout, že žlučníkové kameny se mohou vytvořit i při rychlém hubnutí. U žen a u osob starších 40 let se vyskytují o něco častěji a k jejich vzniku může predisponovat také pozitivní rodinná anamnéza.

Příznaky a komplikace žlučníkových kamenů

Příznaky mohou být do jisté míry podobné projevům jaterních onemocnění a často se soustřeďují do pravého podžebří.

● Bolest břicha pod pravým žeberním obloukem (může vystřelovat pod pravou lopatku či do pravého ramene)
● Bolest pravého ramene
● Bolest na hrudi
● Nevolnost, zvracení, nadýmání
● Žloutenka

Bolest typicky přichází v atakách a trvá zhruba 15–60 minut, poté odezní.

Ačkoli jsou projevy velmi nepříjemné, závažnost spočívá zejména v možných komplikacích, které vyžadují lékařské ošetření.

Kameny mohou ucpat žlučovod, který se může infikovat (cholangitida), a infekce se může dále šířit. Stav bývá provázen vysokou horečkou a zvýšeným počtem bílých krvinek. Může rovněž dojít k poruše prokrvení stěny žlučníku s následnou nekrózou a až perforací (rupturou) žlučníku.

Z hlediska komplikací nemusí být postižení omezeno jen na žlučník – významně může být zasažena i slinivka břišní. Při zaklínění kamene v oblasti vyústění žlučových a pankreatických cest se může rozvinout akutní pankreatitida, typicky provázená výraznou bolestí.

Akutní cholecystitida (zánět žlučníku) je další častá komplikace; v přibližně 95% případů vzniká na podkladě uzávěru odtoku žluči žlučníkovým kamenem. Projevy zahrnují intenzivní, ostrou bolest v pravém podžebří zhoršující se při nádechu, horečku, zvracení a zimnici. V takovém případě hrozí perforace žlučníku a je nutný okamžitý chirurgický zákrok, aby se předešlo dalším komplikacím.

Ačkoli to není časté, stojí za zmínku i karcinom žlučníku. Přítomnost žlučníkových kamenů zvyšuje riziko vzniku karcinomu žlučníku. Většina pacientů se žlučníkovými kameny sice rakovinu žlučníku nikdy nerozvine, nicméně mezi nemocnými s nádory žlučníku je podíl osob s anamnézou cholelitiázy významně vyšší.

Diagnostika a léčba žlučníkových kamenů

K diagnostice žlučníkových kamenů je dnes k dispozici několik moderních metod a přístrojů. Z hlediska základního vyšetření je nejčastěji používanou metodou břišní ultrazvuk. Ultrazvuk je spolehlivá a dostupná zobrazovací metoda, nicméně u kamenů uložených ve společném žlučovodu (choledochu) nemusí být vždy nejúčinnější. Pro průkaz konkrementů v této oblasti se využívají specializovanější postupy.

Vyšetření lze provést také pomocí endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP). Její velkou výhodou je, že nejde jen o diagnostickou metodu, ale v řadě případů zároveň o léčebný zákrok. Při ERCP lékař zavede ústy do horní části tenkého střeva (dvanáctníku) ohebný endoskop s kamerou, do žlučových cest aplikuje kontrastní látku a při průkazu překážky (např. kamene) ji může speciálními nástroji přes endoskop odstranit. Tento postup je účinný zejména u kamenů ve žlučovodech; kameny uložené v žlučníku vyžadují jiný terapeutický přístup.

Další možností je endoskopická ultrasonografie (EUS), při níž se endoskopem s ultrazvukovou sondou z vnitřku trávicí trubice detailně mapují žlučové cesty a okolní struktury; metoda je velmi užitečná zejména tehdy, pokud běžný ultrazvuk kameny neprokáže, ale klinické podezření přetrvává.

Při léčbě žlučníkových kamenů je klíčovou otázkou, zda je vůbec nutné aktivně zasahovat. V mnoha případech jsou kameny zcela asymptomatické a nevyvolávají potíže, takže nevyžadují bezprostřední léčbu. Jakmile se však objeví příznaky nebo komplikace, je namístě vyhledat lékaře a zvolit adekvátní postup.

Léčba často probíhá chirurgicky. Standardem u symptomatické cholelitiázy je laparoskopická cholecystektomie, tedy odstranění žlučníku miniinvazivní technikou. Při zákroku se provede několik drobných řezů v břišní stěně: jedním se zavede kamera k vyšetření oblasti žlučníku a dalšími porty se žlučník uvolní a odstraní.

Existuje i možnost medikamentózní rozpouštěcí léčby vybraných cholesterolových kamenů (např. kyselinou ursodeoxycholovou), je však zdlouhavá a efekt se dostavuje až v horizontu měsíců až let a není vhodná pro všechny typy a velikosti kamenů. Proto se v praxi ve většině symptomatických případů upřednostňují intervenční a chirurgické metody, které jsou dnes rutinně prováděné a technologicky vyspělé.

Lze předcházet žlučníkovým kamenům?

I když vzniku žlučníkových kamenů nelze zcela zabránit, vhodně sestaveným, zdravým jídelníčkem a vyhýbáním se některým potravinám lze výrazně snížit pravděpodobnost jejich vzniku. Významnou roli hrají jak konkrétní potraviny, tak celkový životní styl.

Podle jedné studie může být strava bohatá na vlákninu významnou podporou prevence – u žen s vyšším příjmem vlákniny bylo potřeba odstranit žlučník zhruba o 6% méně často než u žen s nízkým příjmem vlákniny. Další práce prokázala souvislost mezi častější konzumací ořechů a nižším počtem cholecystektomií.

Mastná, na nasycené tuky bohatá strava může tvorbu kamenů podporovat. Studie u korejské populace „Vztah mezi stravou a cholesterolovými a pigmentovými žlučovými kameny u pacientů po cholecystektomii“ popsala, že u pacientů s cholesterolovými kameny byl častější vyšší příjem živočišných tuků (hovězí, vepřové) a smažených jídel (např. hranolky), zatímco u pigmentových kamenů byl častější vyšší příjem sacharidů. (2)

Podle metaanalýz a observačních studií může vyšší konzumace zeleniny a ovoce snižovat riziko vzniku žlučníkových kamenů – přispívá ke snížení hladiny cholesterolu, zvyšuje příjem vlákniny a usnadňuje omezení tuků tím, že zvyšuje pocit sytosti. (3)

Prakticky vzato: jezte pravidelně (nevynechávejte jídla), zvyšte příjem vlákniny (celozrnné obilniny, luštěniny, zelenina, ovoce), omezte nasycené a trans‑tuky a vyhýbejte se extrémním redukčním dietám s rychlou ztrátou hmotnosti. Inspiraci najdete i v doporučeních pro žlučníkovou dietu.

Vědecké zdroje:
1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459370/
2. https://jhpn.biomedcentral.com/articles/10.1186/s41043-017-0116-y
3. https://journals.lww.com/md-journal/fulltext/2019/07120/Fruits_and_vegetables_consumption_and_the_risk_of.64.aspx